Mentální anorexie a bulimie

Poruchy příjmu potravy – mentální anorexie a bulimie – patří mezi nejčastější onemocnění mladých žen. Působí dlouhodobé obtíže nejen postiženým, ale i jejich rodinám, přátelům a zaměstnavatelům. Postupně narušují psychický, sociální a profesionální život nemocných. Mentální bulimie je dnes stejně populární, jako byla počátkem století hysterie. Je ústředním tématem mnoha publikací, předmětem rozsáhlého vědeckého výzkumu, ale i různých spekulací, nepodložených nebo jednostranných tvrzení. Nemocní s poruchami příjmu potravy představují natolik početnou a různorodou skupinu, že jejich sledování potvrzuje i navzájem odlišné hypotézy. Výzkum je navíc často založen jen na retrospektivním sebeposouzení nemocného. Mění se společnost, její životní styl a hodnoty, a proto se mění i nemocní s mentální anorexií nebo bulimií. Některé předpoklady a hypotézy, které se ještě před několika lety zdály být nezpochybnitelné, dnes už neplatí nebo se týkají jen některých pacientů.

Poruchy příjmu potravy jsou považovány za nemoc středních a vyšších sociálních vrstev. Svoji roli v tom jistě sehrály některé známé osobnosti, jako například princezna Diana, herečka Audrey Hepburnová nebo zpěvačka Karen Carpenterová, o modelkách raději nemluvě. Dieta je přepych, a tak není divu, že jejími prvními oběťmi byly dívky z vyšších sociálních vrstev. Svět se ale změnil a tělesná vyhublost se stala významnou hodnotou i pro nižší socioekonomické vrstvy, jiné rasy a kultury. Vzrostl výskyt poruch příjmu potravy v izraelských kibucech, v Japonsku a mezi přistěhovalci v západní Evropě a v USA. Ze 36 000 středoškoláků různého etnika ze státu Minnesota byly nejvýraznější známky poruch příjmu potravy zjištěny u hispánek a nejméně spokojeny se svým tělem byly indiánky a černošky. Dvojnásobně vyšší výskyt bulimie než v normální populaci byl v roce 1994 zjištěn mezi edinburskými bezdomovci.

Na druhé straně stále platí některé rasové a sociální rozdíly, pokud jde o tělesnou hmotnost. Podle několika populačních studií dívky s bílou barvou pleti a z rodin s vyššími příjmy jsou na počátku dospívání silnější, ale koncem dospívání štíhlejší než dívky z rodin s nižšími příjmy nebo s tmavou barvou pleti.

Protože nadváha a redukční diety spolu souvisejí podobně jako diety a poruchy příjmu potravy, jsou dnes dívky z rodin s nižšími příjmy a s nižším vzděláním vystaveny stejnému nebo vyššímu riziku poruch příjmu potravy jako jejich bohatší či vzdělanější vrstevnice. Srovnání jídelního chování studentek Harvardu v roce 1982 a 1992 ukazuje, že r. 1992 významně méně studentek drželo redukční diety a jinak se omezovalo v jídle. Častěji jedly tři jídla denně a méně trpěly poruchami příjmu potravy než před deseti lety. Zároveň byly více spokojeny se svým tělem, přestože v průměru vážily o 2,5 kilogramu více. Podle amerického psychologa Davida Garnera to může znamenat projev nového trendu, kdy se ve společnosti začínají objevovat myšlenky, že je třeba být v souladu se svým tělem, i když neodpovídá kulturnímu ideálu. Podobné výsledky jsme zaznamenali i mezi náhodně vybranými studentkami pražských a budějovických středních škol. Studentky středních odborných učilišť byly ve srovnání se studentkami gymnázia a středních škol se svým tělem spokojeny nejméně, nejčastěji držely dietu a splňovaly i některá další kritéria poruch příjmu potravy. Dokonce 66 % z nich přiznalo, že už někdy redukční dietu držely, zatímco u studentek gymnázia to bylo „jen“ 47 %. Celkové výsledky však nebyly příliš povzbudivé. Téměř 5 % sledovaných dívek uvedlo, že zvrací častěji než jednou měsíčně, a 1,4 %, že zvrací pravidelně ve snaze zhubnout.

Poruchami příjmu potravy jsou ohroženy ženy bez rozdílu společenského postavení, rasy i věku. Na počátku jejich problémů je v naprosté většině případů redukční dieta. Doporučují ji lékaři, prodává se v lékárnách a vyzkoušely si ji alespoň tři čtvrtiny žen. Většina studií zatím prokázala, že redukční diety zvyšují riziko vzniku mentální anorexie nebo bulimie asi osmkrát. V průměru 30 % redukčních diet přechází během jednoho až dvou let v to, čemu se říká patologická dieta. U 20 až 30 % patologických dietářek se později rozvine plný nebo částečný syndrom poruchy příjmu potravy. Tisíc londýnských středoškolaček bylo rozděleno na ty, které dietu držely, a na ty, které ji nedržely. Po roce byly opět vyšetřeny: 21 % dívek, které před rokem držely dietu, mělo výrazně narušené jídelní chování, zatímco ve druhé skupině měla podobné problémy jen 3 %. Situace už dospěla tak daleko, že mezi dívkami a mladými ženami převažuje držení redukčních diet nad normálním chováním, tedy nad jídlem bez hubnutí a strachu z tloušťky. V USA a Kanadě má ve 13 letech osobní zkušenost s dietami 80 % dívek a 10 % chlapců. V České republice podle naší zkušenosti drží redukční dietu asi 20 % šestnáctiletých dívek a kolem 60 % děvčat se o ni už někdy pokoušelo.

Až dvě třetiny nemocných dávají vznik poruchy do souvislosti s nějakou „životní událostí“. Nejčastěji jako příčinu uvádějí různé narážky týkající se jejich tělesného vzhledu, životní změny nebo problémy v rodině. Podle některých autorů je však objektivita těchto údajů sporná a vyjadřuje více osobní názor nemocného, jeho rodiny a terapeuta, popřípadě zaujatého výzkumníka, než skutečnou podstatu věci. Je také obtížné rozlišit, zda zjištěné charakteristiky jsou příčinou, nebo důsledkem poruchy. Například skutečnost, že poruchy příjmu potravy se v rodinách anorektiček vyskytují až pětkrát častěji než v běžné populaci, vedla některé autory k názoru, že příčina problému může být v rodině nemocných. Jde však o genetickou dispozici, určitý rodinný problém příznačný pro tuto poruchu, nebo o nebezpečný vzor chování a nevhodný důraz na něco, co je v jiných rodinách samozřejmostí? Dosud nebylo potvrzeno, že by existovala nějaká typická anorektická nebo bulimická rodina – stejné charakteristiky jako v těchto rodinách byly zjištěny i v rodinách s jinak chronicky nemocným dítětem. Na druhé straně se lze v rodinách pacientek s poruchami příjmu potravy častěji setkat s dietami, obezitou a posedlostí zdravou výživou nebo – podobně jako u jiných psychiatrických pacientů – s alkoholizmem a s depresemi.

Do souvislosti se vznikem a rozvojem poruch příjmu potravy jsou dávány i poruchy nálady a emocionální problémy. Různé depresivní a úzkostné příznaky se vyskytují zejména u mentální bulimie. Většina z nich je přímo spojena s obavami o postavu a tělesnou hmotnost. Bulimičky jsou nešťastné a cítí se provinile, když nedokáží zhubnout tak, jak by si přály, nebo když nedokáží stoprocentně kontrolovat příjem potravy. Převaha depresivních příznaků však zmizí, když se jim podaří normalizovat jídelní režim. Pokud jde o počátek obtíží, existuje shoda v tom, že negativní sebehodnocení a nedůvěra ve vlastní pocity riziko vzniku těchto poruch významně zvyšují. Ve světě nekriticky oceňujícím vyhublou štíhlost a v období nejistoty dospívání představují hubnutí a sebekontrola v jídle lákavou cestu, jak posílit sebevědomí. Přísné diety, nadměrné cvičení nebo zvracení dávají nemocným pocit, že se dovedou kontrolovat, a vytvářejí iluzi úspěchu. Problém je „jen“ v tom, že se to nedá dlouho vydržet. To, co jim mělo přinést osvobození (dieta, zvracení, vyhublost), je postupně stále více ovládá.

Pozoruhodná je i podobnost mezi prožitky nemocných s poruchami příjmu potravy a lidí, kteří byli delší dobu nuceni hladovět. Zřejmě nejsystematičtěji zkoumali účinky hladovění na psychiku člověka vědci z Minnesotské univerzity. Jejich pokus spočíval ve sledování mladých mužů, kterým byl po dobu šesti měsíců omezen příjem potravy zhruba na polovinu. U většiny z nich se v důsledku vyhladovění projevily významné emoční změny. Udávali přechodná nebo i dlouhodobá období deprese a stavy úzkosti. V testovém vyšetření se významně zvýraznily známky depresivity, hysterie a hypochondrie. Tyto emoční odchylky, zejména popudlivost a negativizmus, přetrvávaly období hladovění ještě o několik týdnů a srovnaly se až s úpravou tělesné hmotnosti. Nevyhnutelným důsledkem hladovění bylo i dramatické zvýšení pozornosti věnované jídlu a pocit ztráty kontroly nad jídlem spojený s výčitkami svědomí. Původně družní muži byli stále uzavřenější, nápadně ztráceli smysl pro kamarádství a pro humor.

Jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj poruchy příjmu potravy je ženské pohlaví. Stačí být ženou a riziko mentální anorexie je desetkrát vyšší. Jen čtyři až deset procent všech nemocných s poruchami příjmu potravy jsou muži. Poměrně vzácný výskyt anorexie a bulimie u mužů vedl některé autory k předpokladu, že tito muži mají sklon k homosexualitě nebo že mají jinak narušený sexuální život. Příčinná souvislost mezi poruchou sexuálního zaměření a příjmu potravy se neprokázala. Homosexuální muži jsou však těmito poruchami ohroženi více, protože jsou méně spokojeni se svým tělem a častěji se snaží zhubnout. Chudý sexuální život – ať už u mužů nebo u žen – souvisí s dlouhodobým hladověním, podvýživou a řadou obtíží, které přesouvají pozornost nemocného jiným směrem. Podobně jako u žen je i u dospívajících mužů možné pozorovat nadměrný zájem věnovaný tělesným proporcím, fyzickému vzhledu a výkonu, přestože si většinou přejí zesílit. Dlouhodobě nadměrná a jednostranná sebekontrola však i v jejich případě vede k nevhodným extrémům ohrožujícím zdraví. Například ve srovnání s ostatními skupinami sportovců a s normální populací bylo u kulturistů zjištěno významně nižší sebevědomí, rostoucí sklon k perfekcionizmu, strach z dospívání a mnohem vyšší nespokojenost s vlastním tělem. Téměř polovina kulturistů sledovaných v různých studiích užívala steroidní hormony, na jejichž předávkování zemřelo už mnoho dospívajících chlapců chodících do posiloven.

Ženské tělo je tradičně důležitější a tělesné proporce hrají v životě ženy jinou roli než u muže. Už například dvanáctileté dívky jsou ve vztahu k svému tělu úzkostnější a snadněji se cítí být nadváhou ohroženy. Ženy vždy zajímal tělesný tuk a krása, zatímco muže spíš svaly a síla. Kulturní pohled na muže, ideální představa o něm a role ve společnosti se ale nemění zdaleka tak rychle jako ideál ženy. Kromě kulturních rozdílů jsou tu i rozdíly biologické. Ženy všech věkových skupin a ras mají větší tendenci tloustnout než muži. Během dospívání přibývají na tělesném tuku, zatímco muži spíše na svalové hmotě. Jinak řečeno dívky se spíše „zakulacují“, chlapci „vytahují“. Ženy hodnotí vzhled jako významně důležitější hodnotu než muži, i když zároveň oproti mužům mají v průměru nižší sebehodnocení na základě vzhledu. Stejně tak se zdá, že ženy mohou být se svou postavou spokojeny, a přesto chtějí být ještě štíhlejší. Podle různých výzkumů 20–70 % mladých žen není se svým tělem spokojeno. A pokud ženy nejsou spokojeny s tělem, vždy chtějí zhubnout (kdežto nespokojení muži chtějí přibrat, respektive zesílit).

Příčinu rostoucího počtu poruch příjmu potravy však vidí většina odborníků v rychle se měnící kultuře, která nekriticky oslavuje štíhlost a jednostrannou sebekontrolu. Studie z Hongkongu, Japonska nebo Argentiny ukazují, že společnost, která se přizpůsobuje západním standardům krásy, velmi rychle začne trpět pocitem tloušťky. Tato nespokojenost pak vede k dietám a v extrémních případech k poruchám příjmu potravy. Módní průmysl, filmy, časopisy a televize rozšiřují názor, že i mírná nadváha je zdraví škodlivá a že štíhlost je nejdůležitějším aspektem fyzické přitažlivosti. Zejména ženy jsou vystaveny stále většímu tlaku sdělovacích prostředků, které je přesvědčují o tom, že nejen krása, ale i jejich osobní štěstí a vlastní hodnota závisí na tom, jak jsou vyhublé. Zdravotní výhody štíhlosti jsou přeháněny, kdežto škodlivým důsledkům omezování v jídle je věnována jen malá pozornost. Přitom tyto vlivy jsou stále destruktivnější a ohrožují stále větší část veřejnosti. Zatímco obyvatelé ekonomicky rozvinutých zemí světa tloustnou, ideál ženské krásy hubne. Jak ale zhubnout, když dieta je v naprosté většině případů stejně účinná jako sázení na hracích automatech? Pro vyděšené a po dietách tloustnoucí dívky pak může být mentální anorexie nedostižným snem a další hladovky nebo zvracení východiskem z nouze. Naopak v zemích, kde hladovění není dobrovolné, ale je nepříjemnou životní skutečností (a nadváha nepředstavuje estetickou vadu ani mravní selhání), ztrácejí poruchy příjmu potravy onen „estetický“ motiv.

Anorexie a bulimie jsou tedy důsledkem vlivu sociálních a kulturních faktorů, nepříznivých životních událostí, chronických obtíží, nedostatečných sociálních a rozhodovacích dovedností, a nakonec i biologických a genetických faktorů. Podobně jako u některých jiných duševních poruch se na jejich vzniku a rozvoji podílí řada různých faktorů. Když někdo začne s redukční dietou, je bulimií ohrožen více, jestliže prochází zmatkem a nejistotou dospívání, trpí nedostatkem sebevědomí a má špatné mínění o svém těle, a navíc je jeho otec alkoholik nebo hypochondr, matka neustále drží diety a sestra se léčí s mentální anorexií. Ani přítomnost všech zmíněných vlivů ale nemusí stačit. Podle britsko-amerického týmu výzkumníků se mentální bulimie rozvine jen tehdy, když je jedinec vystaven rizikovým faktorům pro držení diet a zároveň některým dalším vlivům, které jsou nebezpečné i pro rozvoj jiných psychiatrických poruch. Pokud jde o diety, poukazuje se na sklon k obezitě, nevhodné jídelní návyky, a zejména na společenský tlak. Z obecně rizikových faktorů je vyzdvihován vliv negativního sebehodnocení a v souvislosti s mentální anorexií i perfekcionizmus. Z faktorů, které před poruchami příjmu potravy chrání, vyzdvihují současné studie aktivní řešení problémů, nízké užívání alkoholu, nízké užívání diet a vyrovnanou náladu. K těmto vlastnostem bychom ještě mohli přidat trpělivost a smysl pro humor.